BULLETIN D’ADHESION
2020
Nom et prénom : ………………………………………………….
Promotion : ………
Date et lieu de naissance (1) : …………………………………………………
Profession (1) : ……………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………….
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Téléphone : ………………………………………………… Portable : …………………………………
email : ……………………………………………
demande à adhérer à :
l’Amicale des Anciens Elèves du Lycée Blaise Pascal de Danang
Je reconnais avoir pris connaissance des statuts de l’Amicale et m’engage à verser une cotisation annuelle.
Je vous adresse ci-joint (2) :
ma cotisation individuelle de 5 euros
ma cotisation familiale de 10 euros
don : ….
par chèque libellé a l’ordre de : ABPDN
c/o Claude Carrobourg
15 rue Gambetta
92100 Boulogne
France
Conjoint(e) (1) :
Nom :…………………………………………………………………………………………
Enfants (1) :
Nom :………………………………………….
Nom :………………………………………….
Nom :………………………………………….
Nom :………………………………………….
Fait le …………………………. à …………………………………………………………..
Signature
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(1) Facultatif
(2) Rayer la mention inutile
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https://www.blaisepascaldanang.fr/wp-content/uploads/IMG/doc/Bulletin_d_adhesion2-2_1__1_.doc
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