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Bulletin d’adhesion

BULLETIN D’ADHESION

2020

Nom et prénom : ………………………………………………….
Promotion : ………

Date et lieu de naissance (1) : …………………………………………………
Profession (1) : ……………………………………………………………

Adresse : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
Téléphone : ………………………………………………… Portable : …………………………………
email : ……………………………………………

demande à adhérer à :
l’Amicale des Anciens Elèves du Lycée Blaise Pascal de Danang

Je reconnais avoir pris connaissance des statuts de l’Amicale et m’engage à verser une cotisation annuelle.

Je vous adresse ci-joint (2) :

- ma cotisation individuelle de 5 euros
-  ma cotisation familiale de 10 euros
-  don : ….

par chèque libellé a l’ordre de : ABPDN
c/o Claude Carrobourg
15 rue Gambetta
92100 Boulogne
France

Conjoint(e) (1) :

Nom :…………………………………………………………………………………………

Enfants (1) :

Nom :………………………………………….
Nom :………………………………………….
Nom :………………………………………….
Nom :………………………………………….

Fait le …………………………. à …………………………………………………………..

Signature

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(1) Facultatif
(2) Rayer la mention inutile

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https://www.blaisepascaldanang.fr/wp-content/uploads/IMG/doc/Bulletin_d_adhesion2-2_1__1_.doc

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