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Amicale BPDN

Bulletin d’adhesion


BULLETIN D’ADHESION

2017

Nom et prenom : ..........................................................
Promotion : ………

Date et lieu de naissance (1) : …………………………………………………
Profession (1) : ……………………………………………………………

Adresse : .....................................................................................
.......................................................................................................
.........................................................................................................
..........................................................................................................
Telephone : ......................................................... Portable : .......................................
email : ...................................................

demande a adherer a :
l’Amicale des Anciens Eleves du Lycee Blaise Pascal de Danang

Je reconnais avoir pris connaissance des statuts de l’Amicale et m’engage a verser une cotisation annuelle.

Je vous adresse ci-joint (2) :

-  ma cotisation individuelle de 5 euros
-  ma cotisation familiale de 10 euros
-  don : ....

par cheque libelle a l’ordre de : ABPDN
c/o Claude Carrobourg
15 rue Gambetta
92100 Boulogne
France

Conjoint(e) (1) :

Nom :......................................................................................................

Enfants (1) :

Nom :.................................................
Nom :.................................................
Nom :.................................................
Nom :.................................................

Fait le ............................... a ....................................................................

Signature

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(1) Facultatif
(2) Rayer la mention inutile

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http://www.blaisepascaldanang.fr/spip/IMG/doc/Bulletin_d_adhesion2-2_1_.doc

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