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Amicale BPDN

Bulletin d’adhesion


BULLETIN D’ADHESION

2018

Nom et prénom : ..........................................................
Promotion : ………

Date et lieu de naissance (1) : …………………………………………………
Profession (1) : ……………………………………………………………

Adresse : .....................................................................................
.......................................................................................................
.........................................................................................................
..........................................................................................................
Téléphone : ......................................................... Portable : .......................................
email : ...................................................

demande à adhérer à :
l’Amicale des Anciens Elèves du Lycée Blaise Pascal de Danang

Je reconnais avoir pris connaissance des statuts de l’Amicale et m’engage à verser une cotisation annuelle.

Je vous adresse ci-joint (2) :

-  ma cotisation individuelle de 5 euros
-  ma cotisation familiale de 10 euros
-  don : ....

par chèque libellé a l’ordre de : ABPDN
c/o Claude Carrobourg
15 rue Gambetta
92100 Boulogne
France

Conjoint(e) (1) :

Nom :......................................................................................................

Enfants (1) :

Nom :.................................................
Nom :.................................................
Nom :.................................................
Nom :.................................................

Fait le ............................... à ....................................................................

Signature

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(1) Facultatif
(2) Rayer la mention inutile

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http://www.blaisepascaldanang.fr/spip/IMG/doc/Bulletin_d_adhesion2-2_1_.doc

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